О птичьем гриппе
Т.Г. Суранова ВЦМК «Защита» Росздрава
Заболевание, ныне известное как «птичий грипп», грипп птиц (avian influenza) - это инфекционная болезнь птиц, вызываемая одним из штаммов вируса гриппа типа A (AIV).
Ключевую роль в распространении инфекции играют перелетные птицы. При этом у диких птиц инфекция протекает в виде энтерита, без видимых признаков общего заболевания. Мигрирующие водоплавающие птицы - чаще всего дикие утки - являются носителями, природным резервуаром, основным источником инфекции для домашних птиц и млекопитающих. Вирусы гриппа птиц, как правило, не инфицируют людей, однако известны случаи заболевания и даже гибели людей. Человек является конечным звеном в передаче вируса «птичьего» гриппа, до сих пор не зафиксировано случаев передачи этого вируса от человека человеку.
Вирусы гриппа всех известных сегодня 15 генотипов (субтипов) гемагглютинина (НА) и 9 - нейраминидазы (NA) были изолированы из птиц, т.о. термин «птичий» может быть применен ко всем подтипам вирусов гриппа А, но лишь некоторые характерны для вирусов гриппа млекопитающих: HI, Н2, НЗ - у людей; HI и НЗ - у свиней; НЗ и Н7 - у лошадей.
Существуют механизмы, ограничивающие возможность перехода вирусов от птиц к млекопитающим, включая человека. Рецепторная специфичность НА вируса гриппа зависит от вида хозяина: вирусы гриппа человека подтипа НЗ связываются с клеточными сиалоолигосахаридами, у которых концевая сиаловая кислота соединена с галактозой 2-6 связью (SAa2,6Gal), тогда как вирусы гриппа лошадей и птиц - с сиалоолигосахаридами SAa2,3Gal. При пассировании вирусов может измениться рецептор-связывающая специфичность НА в результате мутации гена НА. Кроме того, в сыворотках многих видов есть ингибиторы НА, это тоже может играть роль в ограничении круга хозяев. Имеются данные о роли нейраминидазы, генов внутренних и неструктурных белков и других в определении круга хозяев.
Вирусы гриппа водоплавающих могут преодолевать межвидовой барьер, передаваться другим видам птиц и некоторым видам класса млекопитающих, вызывая у них или транзиторную инфекцию, или гибель. Зарегистрированы вспышки у свиней (H1N1), лошадей (H3N8), китов (Н7N7, H5N5, H4N6, H13N2, H13N9), норок (H10N4).
Передача вируса птиц свиньям может ускорить мутацию вируса. Организм свиньи может стать своеобразным "смешивающим сосудом" для образоваиия нового реассортанта вируса гриппа, т.к. вирусы птиц и человека хорошо реплицируются в клетках респираторного тракта свиней, имеющих рецепторы к обоим вирусам. Реас-сортация генов может происходить при смешанной инфекции: два вируса инфицируют одни и те же клетки. Комбинация РНК-сегментов родительских вирусов даст потомство вирусов-реассортантов. Известно, что заражение свиней тем более опасно, что заболевание у них может проходить бессимптомно, а это делает обнаружение вируса особенно трудным. В частных хозяйствах как в Юго-Восточной Азии и Китае, так и в России домашняя птица содержите« в тесном контакте со свиньями, что создает условия для появления новых высокопатогенных штаммов. Можно сравнить природные биоценозы Евразии с "кухней", где формируются новые комбинации реассортантных штаммов, а антропогенные биоценозы Юго-Восточной Азии со "столовой", где происходит их трансформирование.
Таким образом, преодоление межвидового барьера в природных условиях в сочетании с генетическими взаимодействиями вирусов является одним из механизмов возникновения пандемических штаммов вируса А.
Итак, пандемия неизбежна?! После того как появится легко передающийся от человека к человеку вирус, его распространение по всему миру, будет неизбежным. Страны могут задержать появление вируса на своей территории, приняв такие меры, как закрытие границ и ввод ограничений на международные поездки, однако остановить его не смогут. В прошлом веке пандемии распространялись по всей планете за 6-9 месяцев, хотя в то время международные поездки осуществлялись в большинстве случаев морским путем. С учетом сегодняшнего объема международных перевозок воздушным транспортом этот вирус может распространиться гораздо быстрее, проникнув, по всей вероятности, на все континенты менее чем за три месяца.
Пандемия гриппа - явление редкое и, к сожалению, повторяющееся. В прошлом столетии было три таких пандемии: "испанский грипп" в 1918 г., "азиатский грипп" в 1957 г. и "гонконгский грипп" в 1968 году. «Испанка» унесла 40-50 миллионов человек во всем мире, считается одной из самых крупных в истории человечества. Последующие пандемии были гораздо слабее: приблизительно два миллиона смертей в 1957 г. и один миллион в 1968 году.
Момент развития пандемии непредсказуем: она может начаться из-за реассортации вирусов, из-за прямого перехода вируса животных на человека или вследствие выхода человеческого вируса из неизвестного резервуара. Пандемии всегда имеют разрушительные последствия для здравоохранения во всем мире. К примеру, ТОРС (SARS) привел к серьезным экономическим потерям, которые оцениваются в $30 миллиардов. Социальные и экономические последствия пандемии гриппа человека могут быть значительно более масштабными. Математическая модель распространения «птичьего» гриппа в Гонконге (около 7 млн. жителей) такова: продлится 4 месяца, охватит около 2 млн. человек, на 78 день (пик эпидемии) число заболевших достигнет 365 тысяч человек.
В рамках плана подготовки к пандемии мы должны знать.
О возбудителе. РНК-содержащий вирус типа А относится к семейству Orthomyxoviridae. AIV устойчив во внешней среде, особенно к низким температурам и к высушиванию. Вирус выживает в почве при низкой температуре в течение 3 месяцев, в воде при температуре 22°С выживает до 4 суток, при низкой температуре (0°С) -более 30 дней Исследования показали, что в 1 грамме фекалий, контаминированных вирусом гриппа птиц A (H5N1), количество вируса достаточно для того, чтобы заразить 1 млн. птиц.
Вирус погибает при температуре 56°С через 3 часа, при температуре 60°С - 30 минут. Вирусы легко инактивируются всеми известными дезинфектантами, арсенал применяемых для дезинфекции средств достаточно широк: хлорсодержащие препараты, хлорамин Б, хлорная известь, 3% раствор едкого натра и фенола, 0,1% раствор формальдегида, перекись водорода, хлорэффект, ДП-2, ПВК, аммиак. Эффективна обработка в пароформалиновых камерах, сжигание, ультрафиолетовое облучение.
О заболеваниях птиц. Вирус H5N1 воспроизводится в дыхательных путях и кишечнике диких птиц. В местах массовой скученности, преимущественно на водоемах, скапливается большое количество инфицированных птиц. В течение длительного периода времени они могут выделять во внешнюю среду с экскретами и секретами большое количество активного возбудителя, что может приводить к заражению восприимчивых особей, в том числе домашних уток и гусей поселяющих водоемы вблизи или в окрестностях населенных пунктов. Преобладает фекально-оральный механизм заражения.
Возможны заносы вируса на фермы с помощью птиц, живущих радом с человеком: голубей, ворон, сорок, галок, воробьев. Предполагается, что дикими птицами или домашними утками и гусями в популяции кур заносится вирус низкой патогенности, где, циркулируя в течение нескольких месяцев, может видоизменяться в высокопатогенную форму. Дальнейшее распространение эпизоотии происходит по рыночным каналам при перемещении больной живой домашней птицы или продуктов ее переработки
О заболеваниях людей. До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для людей и в случае заражения вызывают у них быстро проходящие конъюнктивиты, легкое недомогание и иногда слабовыраженный респираторный синдром Первый подтвержденный случай заражения людей птичьим гриппом произошел в Гонконге в 1997 году, когда штамм H5N1 вызвал тяжелое респираторное заболевание у 18 человек, из которых 6 умерло. За последние годы в мире опасным вирусом заразились более 200 человек, половина из них скончались.
Заражение человека происходит при тесном контакте с инфицированной (живой и мертвой) домашней и дикой птицей разделка тушки, уход, ощипывание перьев. Не исключаются воздушно-капельный, воздушно-пылевой (уборка хозяйственных помещений, дворов) и алиментарный пути заражения (через контаминированные вирусом воду, продукты переработки животноводства кровь, мясо, яйца и др).
Симптомы заболевания гриппом птиц у человека от заражения до первых признаков заболевания может пройти от нескольких часов до 5 дней. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры + 38°С и выше, мышечных и головных болей, болей в горле Возможен водянистый стул, многократная рвота Состояние быстро ухудшается. Через 2-3 дня появляется влажный кашель, часто с примесью крови, одышка. Возможно поражение печени, почек и мозга. У человека вирус вызывает развитие первичной вирусной пневмонии, приводящей к дыхательной недостаточности, а также дисфункцию в работе внутренних органов Причины столь высокой вирулентности вирусов гриппа H5N1 многообразны Гены
НА, РВ2, NS (белок NS1) помогают вирусу преодолевать естественные системы защиты организма.
Лабораторная диагностика. Исследуют пробы воды, трупы птиц и их фекалии. Вирусы можно обнаружить во внутренних органах. Серологические методы и ПЦР-диагностика используются в течение первых 3 дней с начала клинических симптомов гриппа. У живых животных исследуются мазки из зева, носовой полости, трахей. У забитых животных - трахеальные, легочные, клоачные мазки и фекальные образцы.
У человека для определения антител к вирусу гриппа птиц применяется более чувствительный метод микронейтрализации и Н5 специфический непрямой ELISA (иммуноферментный анализ) в сочетании с Вестерн блотом.
Меры борьбы. В ряде случаев практикуется массовая вакцинация домашней птицы, эффективность которой, однако, оценивается неоднозначно.
Неспецифическая профилактика включает ветеринарно-санитарный контроль, карантинные мероприятия, зонирование, переход к стойловому содержанию птицы, санитарный убой животных (стемпинг-аут), дезинфекцию. При обнаружении эпизоотического очага выделяют «зараженную зону» (внутреннюю) в радиусе S км от очага, «карантинную зону» (промежуточную) в радиусе 15 км, и «зону наблюдения» (внешнюю) - до 30 км от эпицентра. На зараженной территории и в районах к ней примыкающих запрещаются торговля живой птицей, выставки животных, перемещения и перевоз птиц, кормов и оборудования Тщательно контролируются качество водоснабжения и торговли мясом птицы. Можно рекомендовать запрещение охоты на водоплавающую дичь в неблагоприятных по гриппу птиц регионах. Это не только снизит вероятность заболеваний среди охотников, но в первую очередь приведет к ограничению перелетов мигрирующих птиц в результате снижения фактора беспокойства. Потревоженные выстрелами стайные птицы постоянно перемещаются в поисках новых водоемов, способствуя рассеиванию заразного начала При высокой численности грызунов в птичьих хозяйствах необходима дератизация.
В целях ликвидации эпизоотии гриппа птиц у домашних птиц и эпидемических проявлений у человека проводится следующий комплекс мероприятий. На неблагополучные хозяйства накладывается карантин Больную и подозрительную на заболевание птицу убивают бескровным методом и уничтожают. Персонал работает в защитной одежде (комбинезон или хирургический халат, непроницаемый фартук, перчатки, очки, маски-респираторы) и соблюдает правила личной гигиены (частое мытье рук с мылом), организуется медицинское наблюдение. Выявленные больные госпитализируются в стационар, их лечат озельтамивиром (oseltamivir).
Меры профилактики. Необходимо избегать контакта с домашней и дикой птицей в домашних хозяйствах, рынках и местах массового скопления птицы на открытых водоемах. Не рекомендуется покупать для питания мясо птиц и яйца в местах несанкционированной торговли на территориях, где регистрируются эпизоотии гриппа птиц.
Эксперты ВОЗ рекомендуют:
- усилить надзор за гриппом птиц и положить начало системе национального уведомления о вспышках заболевания и гибели животных;
- усилить надзор в отношении респираторных заболеваний и пневмонии неизвестной этиологии, особенно у лиц, имеющих контакт с зараженной птицей;
- профилактическая вакцинация современной противогриппозной вакциной, чтобы избежать одновременного заражения человеческим и гриппом птиц и свести к минимуму возможность реассортации генов вирусов.
Таким образом, грипп птиц - болезнь, вызывающая большую обеспокоенность с точки зрения появления пандемического вируса гриппа. Однако необходимо отметить, что и другие инфекции, такие, как туберкулез, ВИЧ/СПИД, малярия, гепатиты являются причинами очень высокой заболеваемости людей и наносят серьезный экономический урон. Повышенное внимание к гриппу птиц, не должно конкурировать, а, наоборот, должно способствовать развитию в глобальном масштабе научных исследований и наращиванию потенциала реагирования на вновь возникающие и возвращающиеся инфекции. Многие из принимаемых мер (создание национальных и международных сетей мониторинга заболеваний) окажутся полезными и для контроля других инфекционных болезней.
[1] Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов, вып. 8, 2006. С. 175-180.